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高舉平臺固定法怎么做（高舉平臺固定法注意事項）

最安全、使用時間最久的血液通路，非“動靜脈內(nèi)瘺”莫屬，對于前臂動靜脈無法建立動靜脈內(nèi)瘺的腎友而言，高位動靜脈內(nèi)瘺（

上肢肱動脈-肘正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈吻合，即高位內(nèi)瘺）

則是規(guī)律透析能夠順利進行的不二選擇。其存在穿刺范圍局限、距離心臟較近、易引起高輸出量、導致心力衰竭及易形成假性動脈瘤等諸多缺點[1]，也制約了它的發(fā)展。在高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺過程中, 反復穿刺、位置特殊, 會增加患者的疼痛和引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。作為血凈工作人員，如何才能更好的保護內(nèi)瘺，并延長其使用壽命是一直以來的努力方向，無論是穿刺點的選擇、穿刺的方法，還是拔針的技巧、壓迫止血時間，還有必要的健康宣教都是非常重要的環(huán)節(jié)。

一、穿刺

1 首次穿刺前

觀察患者有無胸悶、心慌和呼吸困難等癥狀。血管通路專家醫(yī)生和護士長或有經(jīng)驗的護士共同參與充分評估病人內(nèi)瘺成熟度、血管擴張情況，選擇相對較直、擴張好的血管段穿刺。高位動靜脈內(nèi)瘺的血管不太明顯，主要靠觸摸內(nèi)瘺震顫的走行方向來判斷血管的走向，這是穿刺成功的關鍵[2]。血管選擇直且有彈性的部位進行穿刺，避開靜脈瓣和重要關節(jié)[4]，常規(guī)先穿刺靜脈端，后穿刺動脈端。

2 穿刺方法

由于上臂皮膚較前臂松弛，特別是老年病人血管硬化，比較滑而且不直，穿刺時不扎止血帶，用左手拇指的力量繃緊內(nèi)瘺穿刺點后方皮膚，右手拇指和食指持針柄，再用右手無名指摸清血管走向方可穿刺。

根據(jù)病人的情況選擇進針角度，皮下脂肪厚、血管深，進針角度宜大45°~55°；皮下脂肪薄瘦的病人血管淺，進針角度宜小10°~20°，由于高位內(nèi)瘺位置特殊，穿刺者常要扭腰反轉(zhuǎn)手腕操作，給操作帶來了難度，為了方便，穿刺者可站在對側(cè)穿刺。周愛玲[6]等研究發(fā)現(xiàn)：順穿法（針頭向心方向穿刺）完成患者高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺可顯著降低其疼痛程度、提高患者對護理服務滿意率。

3 穿刺方式

【繩梯穿刺】合理安排穿刺點，條件好的新瘺應有計劃的采用繩梯法穿刺，兩針之間距離1cm左右，使整條血管均勻擴張。
【扣眼穿刺】對血管充盈差、外顯血管短、深的高位內(nèi)瘺，可以采用扣眼穿刺，扣眼穿刺法的內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯比區(qū)域穿刺法和繩梯法低。具體操作方法：穿刺時做到三同，同人、同位、同角度, 前10次用普通穿刺針穿刺,在形成了一個隧道后 (10次左右) , 改用鈍針穿刺，其優(yōu)點是能夠保護內(nèi)瘺血管，減少病人疼痛和內(nèi)瘺血腫的形成，同時不易滲血、穿刺失敗、感染。
對于血管彈性較差，觸感欠佳時，可使用止血帶以增加血管阻力輔助穿刺。
對于疑難的高位瘺，也可以B超引導下穿刺。
同一條血管穿刺要相距6~8cm以上[5]，以減少再循環(huán)。

固定

因高位內(nèi)瘺血管粗，管腔內(nèi)壓力大，加之上臂皮膚較前臂松弛，必須妥善同定針頭。穿刺后，先用一條膠布橫貼固定針翼，然后用一條膠布在針翼后方向著進針方向以V型上拉交叉固定針翼，再用無菌敷貼貼針眼，并壓住交叉的膠布，最后在內(nèi)瘺針軟管再“高舉平臺法”貼一條膠布。妥善固定管路在床單上，同時囑附病人內(nèi)瘺側(cè)肢體制動。護士巡視過程中，加強巡視，避免穿刺針滑脫等不良事件發(fā)生。

二、透析過程中的觀察

血液透析中, 應密切觀察和記錄穿刺點有無出血和機器參數(shù)情況, 同時嚴密監(jiān)測生命體征的變化, 盡量避免血栓形成。穿刺肢體要注意保暖并嚴格制動, 不能合作者需專人看護。穿刺針處膠布粘貼要牢固, 管路保持通暢, 囑患者不要抓撓穿刺部位以防穿刺針脫出。

三、拔針與壓迫止血

由于高位動靜脈內(nèi)瘺的壓力大，在血液透析結(jié)束時，將無菌紗布折疊成紗布卷后垂直在穿刺點上方，拔出針的同時迅速按壓紗布，過早按壓針頭斜面會割傷血管內(nèi)膜。壓迫時間較前臂動靜脈內(nèi)瘺的時間長, 止血具體按壓時間視病人血壓、血管腔大小及出凝血情況而定。透析結(jié)束后如果拔針處理不當, 發(fā)生血腫直接影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命，嚴重時易引起閉塞。如果是新瘺，護士協(xié)助按壓片刻后再用彈力繃帶或膠帶加壓固定，松緊以不滲血且可觸及內(nèi)瘺搏動為宜，按壓時間根據(jù)患者情況而定。透析結(jié)束后，要特別注意高位內(nèi)瘺的通暢情況。可嘗試拔針順序：先拔靜脈，后拔動脈[7]

四、心理護理與健康宣教

術前由專人為患者及家屬講解手術相關的知識，注意事項及成功病例等，以解除患者緊張情緒及心理擔憂。
在血液透析治療過程中，尤其是在新瘺前幾次穿刺時，要安排經(jīng)驗豐富技術好的護士操作，力求一針見血，同時耐心與患者溝通，建立良好的護患關系以配合治療工作的進行[3]。

早期高位動靜脈內(nèi)瘺患者要加強健康教育, 教會患者壓迫止血的方法, 有異常應及時與血透室聯(lián)系。囑病人離開透析室后對穿刺處多觀察，松解紗布后再觀察2h，發(fā)現(xiàn)出血立即壓迫，有異常及時與透析室人員聯(lián)系。血液透析結(jié)束24h后可熱敷內(nèi)瘺側(cè)肢體并局部涂喜療妥軟膏。透析間期加強內(nèi)瘺自我保護，佩帶護腕，提醒患者減緩動作，避免敲打或撞擊硬物，防止外力誘發(fā)假性動脈瘤破裂。睡覺時應健側(cè)臥位，避免內(nèi)瘺受壓。指導患者自我檢查內(nèi)瘺通暢的方法，如雜音及震顫消失，應及時就醫(yī)。囑患者避免內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、量血壓、輸液抽血、抓撓穿刺點。對依從性差的患者, 鼓勵家屬參與護理計劃, 可保證自我護理的連續(xù)性。長期使用的高位動靜脈內(nèi)瘺局部形成動脈瘤，日常生活中避免碰撞，用寬彈力繃帶保護，給予適當?shù)膲毫Α１仨氉尰颊吡私飧呶粌?nèi)瘺對其透析的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。

參考文獻：

[1]劉春愛,陳怡瑩. 維持性血液透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020,8(22):11+22.[2]曹樹紅. 長期透析病人高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺及護理[J]. 全科護理,2014,12(06):497-498.

[3]朱惠娟. 維持性血液透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(01):180.

[4]闞艷玲. 29例維持性血液透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(23):92-93.[5]陳麗云,施素華,鄒瓊芳,鄭毅娜,沈淑瓊,梁萌. 維持性血液透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺的護理[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(12):1106.[6]周愛玲. 透析患者高位動靜脈內(nèi)瘺改良穿刺法及護理[J]. 實用臨床護理學電子雜志,2018,3(17):65.

[7]公眾號《血液透析那些事兒》：內(nèi)瘺拔針，到底先動脈還是先靜脈？

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