最安全、使用時(shí)間最久的血液通路，非“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”莫屬，對(duì)于前臂動(dòng)靜脈無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的腎友而言，高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（

上肢肱動(dòng)脈-肘正中靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈吻合，即高位內(nèi)瘺）

則是規(guī)律透析能夠順利進(jìn)行的不二選擇。其存在穿刺范圍局限、距離心臟較近、易引起高輸出量、導(dǎo)致心力衰竭及易形成假性動(dòng)脈瘤等諸多缺點(diǎn)[1]，也制約了它的發(fā)展。在高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中, 反復(fù)穿刺、位置特殊, 會(huì)增加患者的疼痛和引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。作為血凈工作人員，如何才能更好的保護(hù)內(nèi)瘺，并延長(zhǎng)其使用壽命是一直以來(lái)的努力方向，無(wú)論是穿刺點(diǎn)的選擇、穿刺的方法，還是拔針的技巧、壓迫止血時(shí)間，還有必要的健康宣教都是非常重要的環(huán)節(jié)。

一、穿刺

1 首次穿刺前

觀(guān)察患者有無(wú)胸悶、心慌和呼吸困難等癥狀。血管通路專(zhuān)家醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同參與充分評(píng)估病人內(nèi)瘺成熟度、血管擴(kuò)張情況，選擇相對(duì)較直、擴(kuò)張好的血管段穿刺。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管不太明顯，主要靠觸摸內(nèi)瘺震顫的走行方向來(lái)判斷血管的走向，這是穿刺成功的關(guān)鍵[2]。血管選擇直且有彈性的部位進(jìn)行穿刺，避開(kāi)靜脈瓣和重要關(guān)節(jié)[4]，常規(guī)先穿刺靜脈端，后穿刺動(dòng)脈端。

2 穿刺方法

由于上臂皮膚較前臂松弛，特別是老年病人血管硬化，比較滑而且不直，穿刺時(shí)不扎止血帶，用左手拇指的力量繃緊內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)后方皮膚，右手拇指和食指持針柄，再用右手無(wú)名指摸清血管走向方可穿刺。

根據(jù)病人的情況選擇進(jìn)針角度，皮下脂肪厚、血管深，進(jìn)針角度宜大45°~55°；皮下脂肪薄瘦的病人血管淺，進(jìn)針角度宜小10°~20°，由于高位內(nèi)瘺位置特殊，穿刺者常要扭腰反轉(zhuǎn)手腕操作，給操作帶來(lái)了難度，為了方便，穿刺者可站在對(duì)側(cè)穿刺。周愛(ài)玲[6]等研究發(fā)現(xiàn)：順穿法（針頭向心方向穿刺）完成患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺可顯著降低其疼痛程度、提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意率。

3 穿刺方式

• 【繩梯穿刺】合理安排穿刺點(diǎn)，條件好的新瘺應(yīng)有計(jì)劃的采用繩梯法穿刺，兩針之間距離1cm左右，使整條血管均勻擴(kuò)張。

• 【扣眼穿刺】對(duì)血管充盈差、外顯血管短、深的高位內(nèi)瘺，可以采用扣眼穿刺，扣眼穿刺法的內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯比區(qū)域穿刺法和繩梯法低。具體操作方法：穿刺時(shí)做到三同，同人、同位、同角度, 前10次用普通穿刺針穿刺,在形成了一個(gè)隧道后 (10次左右) , 改用鈍針穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是能夠保護(hù)內(nèi)瘺血管，減少病人疼痛和內(nèi)瘺血腫的形成，同時(shí)不易滲血、穿刺失敗、感染。

• 對(duì)于血管彈性較差，觸感欠佳時(shí)，可使用止血帶以增加血管阻力輔助穿刺。

• 對(duì)于疑難的高位瘺，也可以B超引導(dǎo)下穿刺。

• 同一條血管穿刺要相距6~8cm以上[5]，以減少再循環(huán)。

4

固定

因高位內(nèi)瘺血管粗，管腔內(nèi)壓力大，加之上臂皮膚較前臂松弛，必須妥善同定針頭。穿刺后，先用一條膠布橫貼固定針翼，然后用一條膠布在針翼后方向著進(jìn)針?lè)较蛞訴型上拉交叉固定針翼，再用無(wú)菌敷貼貼針眼，并壓住交叉的膠布，最后在內(nèi)瘺針軟管再“高舉平臺(tái)法”貼一條膠布。妥善固定管路在床單上，同時(shí)囑附病人內(nèi)瘺側(cè)肢體制動(dòng)。護(hù)士巡視過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，避免穿刺針滑脫等不良事件發(fā)生。

二、透析過(guò)程中的觀(guān)察

血液透析中, 應(yīng)密切觀(guān)察和記錄穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和機(jī)器參數(shù)情況, 同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化, 盡量避免血栓形成。穿刺肢體要注意保暖并嚴(yán)格制動(dòng), 不能合作者需專(zhuān)人看護(hù)。穿刺針處膠布粘貼要牢固, 管路保持通暢, 囑患者不要抓撓穿刺部位以防穿刺針脫出。

三、拔針與壓迫止血

由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壓力大，在血液透析結(jié)束時(shí)，將無(wú)菌紗布折疊成紗布卷后垂直在穿刺點(diǎn)上方，拔出針的同時(shí)迅速按壓紗布，過(guò)早按壓針頭斜面會(huì)割傷血管內(nèi)膜。壓迫時(shí)間較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)間長(zhǎng), 止血具體按壓時(shí)間視病人血壓、血管腔大小及出凝血情況而定。透析結(jié)束后如果拔針處理不當(dāng), 發(fā)生血腫直接影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命，嚴(yán)重時(shí)易引起閉塞。如果是新瘺，護(hù)士協(xié)助按壓片刻后再用彈力繃帶或膠帶加壓固定，松緊以不滲血且可觸及內(nèi)瘺搏動(dòng)為宜，按壓時(shí)間根據(jù)患者情況而定。透析結(jié)束后，要特別注意高位內(nèi)瘺的通暢情況。可嘗試拔針順序：先拔靜脈，后拔動(dòng)脈[7]

四、心理護(hù)理與健康宣教

• 術(shù)前由專(zhuān)人為患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)的知識(shí)，注意事項(xiàng)及成功病例等，以解除患者緊張情緒及心理?yè)?dān)憂(yōu)。

• 在血液透析治療過(guò)程中，尤其是在新瘺前幾次穿刺時(shí)，要安排經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)好的護(hù)士操作，力求一針見(jiàn)血，同時(shí)耐心與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系以配合治療工作的進(jìn)行[3]。

早期高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者要加強(qiáng)健康教育, 教會(huì)患者壓迫止血的方法, 有異常應(yīng)及時(shí)與血透室聯(lián)系。囑病人離開(kāi)透析室后對(duì)穿刺處多觀(guān)察，松解紗布后再觀(guān)察2h，發(fā)現(xiàn)出血立即壓迫，有異常及時(shí)與透析室人員聯(lián)系。血液透析結(jié)束24h后可熱敷內(nèi)瘺側(cè)肢體并局部涂喜療妥軟膏。透析間期加強(qiáng)內(nèi)瘺自我保護(hù)，佩帶護(hù)腕，提醒患者減緩動(dòng)作，避免敲打或撞擊硬物，防止外力誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂。睡覺(jué)時(shí)應(yīng)健側(cè)臥位，避免內(nèi)瘺受壓。指導(dǎo)患者自我檢查內(nèi)瘺通暢的方法，如雜音及震顫消失，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑患者避免內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、量血壓、輸液抽血、抓撓穿刺點(diǎn)。對(duì)依從性差的患者, 鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理計(jì)劃, 可保證自我護(hù)理的連續(xù)性。長(zhǎng)期使用的高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部形成動(dòng)脈瘤，日常生活中避免碰撞，用寬彈力繃帶保護(hù)，給予適當(dāng)?shù)膲毫?。必須讓患者了解高位?nèi)瘺對(duì)其透析的重要性，使患者在主觀(guān)上重視并積極配合。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉春愛(ài),陳怡瑩. 維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020,8(22):11+22.[2]曹樹(shù)紅. 長(zhǎng)期透析病人高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺及護(hù)理[J]. 全科護(hù)理,2014,12(06):497-498.

[3]朱惠娟. 維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(01):180.

[4]闞艷玲. 29例維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(23):92-93.[5]陳麗云,施素華,鄒瓊芳,鄭毅娜,沈淑瓊,梁萌. 維持性血液透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(12):1106.[6]周愛(ài)玲. 透析患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺改良穿刺法及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2018,3(17):65.

[7]公眾號(hào)《血液透析那些事兒》：內(nèi)瘺拔針，到底先動(dòng)脈還是先靜脈？

采用“橡皮筋-3M膠帶”固定法后，3M膠帶更換頻次大大降低。

重癥醫(yī)學(xué)科患者所攜帶引流管較多，導(dǎo)尿管、胃管、空腸管、胸腹腔引流管等可謂司空見(jiàn)慣，對(duì)于這些引流管的護(hù)理，其中最重要的一條是妥善固定，防止意外脫管。

筆者醫(yī)院護(hù)理部要求對(duì)這些管路進(jìn)行雙重固定。為防止對(duì)患者皮膚造成傷害往往采用黏性較強(qiáng)對(duì)皮膚無(wú)刺激的3M膠帶，在護(hù)理姐妹的獨(dú)具匠心下，固定的3M膠帶形狀被裁剪得各式各樣：什么“雙工型” “工型” “H型” “Y”型…..讓人眼花繚亂。

雖然，引流管固定效果有較大提升，但是上述裁剪固定的3M膠帶更換頻繁，究其原因，一方面是高舉平臺(tái)法對(duì)導(dǎo)管的固定，一部分膠帶必須粘貼在引流管上而導(dǎo)致粘貼在皮膚上面的膠帶面積減少；另一方面，隨著患者的移動(dòng)牽拉，容易使固定在導(dǎo)管上的膠帶脫落造成無(wú)效固定。

基于固定面積、患者的牽拉及耗材成本方面考慮，筆者在科室推行“橡皮筋-3M膠帶”固定法。

如下圖：

圖1：固定材料的制作

圖2：各種引流管固定

圖3：引流管固定

“橡皮筋-3M膠帶”固定法實(shí)施一段時(shí)間以來(lái)：3M膠帶更換頻次大大降低，耗材利用率得到提高，非計(jì)劃脫管率得到了降低，護(hù)理工作量也一定程度上得到減輕。

筆者思考：“橡皮筋-3M膠帶”固定法有較好的效果，主要還是充分利用了膠帶附著皮膚的面積，它摒棄了3M膠帶做高舉平臺(tái)法，而是利用了橡皮筋做高舉平臺(tái)法，減少了粘貼皮膚膠帶的浪費(fèi)；另外也充分利用了橡皮筋的彈性，即使管道牽拉，彈力橡皮筋可以一定程度上進(jìn)行緩沖；再者最大限度打好死結(jié)的橡皮筋與管道的摩擦力增大，橡皮筋和導(dǎo)管較好地做到了相對(duì)固定，不易滑動(dòng)。

如果你們科室或醫(yī)院還未采用此種引流管固定法，不妨可以一試，這樣固定耗材來(lái)源大眾化，值得推廣使用。